دستورالعمل کنترل عفونت در بخش دیالیز

دستورالعمل کنترل عفونت در بخش دیالیز 

کنترل عفونت در بخش دیالیز:

بیماران دیالیزی دچار ضعف سیستم ایمنی بوده وخطر اکتساب بیماری های عفونی در آنها بیشتر از افراد سالم می باشد لذا کنترل عفونت در این بخش اهمیت بالاتری دارد .

سیستم همودیالیز شامل سه جزء است :

1-  منبع تأمین آب

2-  سیستمی برای مخلوط کردن آب و مایع دیالیز تغلیظ شده

3-  دستگاهی برای پمپ کردن مایع دیالیز از طریق کلیه مصنوعی (همودیالیزور یا دیالیزور)

آلودگیهای باکتریایی آب

در سیستم های همودیالیز ، باکتری های گرم منفی موجود در آب آلوده کننده بوده و لذا اکثر روشهای گندزدایی معطوف این گروه از باکتریها می باشد .ترکیب شدن آب حاوی باکتریهای گرم منفی با مایع دیالیز می تواند باعث تکثیر سریعتر این میکربها شود .

تأمین منبع آب

مراکز دیالیز از منبع آب عمومی استفاده می کنند که منتج از آب های سطحی یا زیر زمینی است .آب های سطحی حاوی آندوتوکسینهای باکتری های گرم منفی و جلبک های سبز_آبی است و فرایند تصفیه آب شهری طبق روشهای مرسوم نمی تواند سطح آندوتوکسینها باکتری ها را در حد قابل ملاحظه ای کاهش دهد و لذا در افراد تحت دیالیز واکنشهای تب زا ایجاد می شود .حتی منابع آب شهری که کلر زنی شده اند نیز حاوی مقادیر کمی از این میکرواورگانیسم ها هستند .وجود کلر برای بیماران تحت دیالیز عوارض جانبی دارد . علاوه بر این سیستم تصفیه آب دیالیز به نحو مؤثری کلر را برداشت کرده و باعث رشد میکرواورگانیسم های موجود در آب می شود .

سیستم های تصفیه آب

شایع ترین روش تصفیه اب ، تعویض یونی با استفاده از نرم کننده های آب (softner)و مواد غیر یونیزه کننده (deionizers) می باشدولی هیچ یک از این دو روش نمی تواند اندوتوکسین یا باکتری را از آب برداشت نماید.

یک روش مؤثر تصفیه آب جهت دیالیز ، روش اسمزی معکوس (RO=Reverse Osmosis)می باشد .

RO توانایی حذف اندوتوکسین باکتری و باکتری را از منابع آب دارد ولی مقادیر کمی از باکتری های گرم منفی و مایکوباکتریوم غیر سلی موجود در آب از این سد عبور می می کنند و یا در واحد اسمزی معکوس کلونیزه می شوند .

توجه :سیستم های اسمزی معکوس یا RO باید گند زدایی شوند

برای کنترل آلودگی های باکتریایی آب و مایع دیالیز ، فیلترهای مختلفی وجود دارد که اکثریت آنها کارایی لازم را ندارند . به ویژه اگر بطور معمول گندزدایی یا تعویض نگردند .فیلترهای دارای کربن فعال نیز نمی توانند اندوتوکسین باکتری ها را از سیستم حذف کنند .

برای کاهش آلودگی باکتریایی آب گاهی از اشعه ماورای بنفش UV استفاده شده ولی بطور کلی استفاده از این روش توصیه نمی گردد . زیرا بعضی از باسیل های گرم منفی به UV مقاوم بوده و روی آندوتوکسین باکتری ها نیز تأثیری ندارد.با استفاده از اولترافیلترها در انتهای فرایند تصفیه آب می توان باکتری ها و اندوتوکسین آنها را از سیستم برداشت و خارج نمود .

توجه : فیلترها هفته ای یکبار گندزدایی می شوند

دستگاههای همودیالیز

انواع سیستم های دیالیز

1-      Single pass (روش ترجیحی)

2-      Reciproculating single pass (لزوم گندزدایی در طول شب )

دستگاه دیالیز نوع Single pass با مواد گند زدا ، گندزدایی شده و سطح آلودگی باکتریایی این نوع دستگاه کمتر از انواع Reciproculating است .اگر ماده گندزدا به همان نحوی که مایع دیالیز وارد می شود به سیستم وارد گردد ، لوله های حاوی مواد گندزدا با این ماده تماس نداشته و بنابراین میکروب ها تکثیر پیدا می کنند .

دیالیزورها (Dialyzers)

دیالیزور یا کلیه مصنوعی معمولا با مایع دیالیز آلودگی باکتریایی شدید ایجاد نمی کند . در اکثر مراکز دیالیز به جای استفاده از انواع دیالیزورهای بشقابی (صفحه ای)یا مارپیچی ، از الیاف توخالی استفاده می کنند .

دیالیزورهایی که دارای الیاف تو خالی می باشند باعث تشدید آلودگی باکتریایی نمی شوند .

گندزدا یی سیستم های همو دیالیز

1-  مواد گندزدا حاوی کلر مثل محلولهای هیپوکلریت سدیم : هرچند برای گندزدا یی اکثر قسمت های سیستم دیالیز مؤثر خواهند بود ولی به دلیل دارا بودن خاصیت خورندگی کلر ، بعد از مواجهه کوتاه مدت (20 تا 30 دقیقه) آبکشی شده و این عمل باعث خنثی شدن اثر این گندزدا می شود . لذا در طول شب باکتری های گرم منفی مجدد تکثیر می یابند . لذا استفاده از این گندزدا بلافاصله قبل از شروع دیالیز مؤثرتر خواهد بود .در صورتیکه دیالیز در چند شیفت متوالی انجام شود بهتر است از هیپو کلیریت سدیم در فواصل شیفت ها استفاده شود     ( ولی اگر میزان آلودگی در حد استاندارد بوده و از دستگاههای Single pass استفاده شود نیازی به این کار نیست)و در انتهای روز (انتهای شیفت آخر) از مواد گندزدا مانند فرمالدئید و یا پراکسی استیک اسید یا گلوتارالدئید استفاده شود .

2- فرمالدئید مایع : این محلول شایع ترین ماده برای گندزدایی سیستم های دیالیز می باشد .این ماده اثر خوردندگی ندارد لذا می تواند به مدت طولانی تری در دستگاه دیالیز باقی بماند .هرچند استفاده از آن به علت اثر محرک پوستی و سرطانزایی و مسائل زیست محیطی دارای محدودیت می باشد .

3- گلوتارالدئید : اثر تحریکی کمتری نسبت به فرمالدئید دارد وسایر خواص آن کمابیش مشابه فرمالدئید است .

4- پراکسی استیک و هیدروژن پراکسید : در بعضی مراکز استفاده می شود .

5-  آب داغ : هرچند روش خوببی برای کنترل آلودگی باکتریایی است ولی برای هر سیستمی مناسب نیست .

- مانیتورینگ آب و مایع دیالیز

آب و مایع دیالیز باید حداقل ماهیانه یک بار بررسی پاتولوژیک شوند .توصیه شده است که سطح آلودگی میکروبی در آبی که برای تهیه مایع دیالیز مورد استفاده قرار می گیرد از cfu/ml 200و میزان آلودگی مایع دیالیز از cfu/ml 2000 تجاوز نکند.. نمونه انتخاب شده باید حتی المکان نزدیک به محل ورود آب به کنسانتره مایع دیالیز باشد. نمونه مایع دیالیز باید در حین دیالیز یا در زمان ختم دیالیز و نزدیک به محل ورود مایع دیالیز یا خروج از دیالیز جمع آوری شود .این نمونه ها نیز باید حداقل ماهیانه یکبار و بعد از واکنش های تب زا یا تغییر در سیستم تصفیه آب یا پروتکل گندزدا یی تهیه شوند .نمونه ها باید در طی 30 دقیقه بررسی شده و یا اینکه در یخچال نگهداری و حداکثر در عرض 24 ساعت از زمان جمع آوری آزمایش گردند. از لوپ های کالیبره نباید استفاده نمود .محیط کشت انتخابی Tripticase soy agar می باشد . کلنی ها باید پس از 48 ساعت انکوباسیون در حرارت 35 تا 37 درجه شمارش گردند.

- واکنشهای تب زا و سپتی سمی

ایجاد واکنشهای تب زا و سپسیس توسط باکتریهای گرم منفی شایعترین عوارض آلودگی شدید مایع دیالیز با باکتریهای گرم منفی می باشند .

- علل ایجا د واکنشهای تب زا :

1-عبور آندوتوکسین باکتریهای موجود در مایع دیالیز از غشای همودیالیزور

2- تحریک تولید توکسین (ترانس ممبران) در خون بیمار توسط آندواتوکسینهای موجود در مایع دیالیزور برای تشخیص زود رس و کنترل این عوارض ، برقرارای سیستم فعال مراقبت ضروری است .

- مراقبت از واکنشهای تب زا و عفونت ها

در بیماران تحت دیالیز واکنشهای تب زا با لرز تکان دهنده ، تب و افت فشار خون همراهند .بر حسب نوع سیستم دیالیز و میزان آلودگی اولیه ، تب و لرز می تواند5-1 ساعت بعد از شروع دیالیز اتفاق بیافتد . این علائم معمولا با کاهش فشار خون سیستولیک به میزان 30 میلی متر جیوه یا بیشتر همراه است .سایر علائم ویژه که از شیوع کمتری برخوردار ند عبارتند از : سردرد ، دردهای عضلانی ، تهوع و استفراغ.

- تعریف واکنشهای تب زا

شروع لرز قابل رویت با تب(تب مساوی یا بیشتر از 8/37) یا هر دو علامت در بیماری که قبلا تب نداشته و قبل از دیالیز نیز علائمی از عفونت نداشته است .

مهمترین راه افتراق سپسیس از واکنشهای تب زا ، تهیه کشت خون در زمان ایجاد واکنش می باشد

در اکثر موارد واکنشهای تب زا با باکتریمی همراه نمی باشد و علائم طی چند ساعت بعد از دیالیز از بین می روند ولی به دنبال سپسیس یا باکتریمی گرم منفی، تب و لرز باقی مانده و افت فشار خون به درمان مقاومتر می شود .مشاهده علائم توسط پرسنل دیالیز و ثبت علائم و تغییر در فشار خون و درجه حرارات بیمار در افتراق این دو عارضه می تواند مفید باشد .

- برای بیماری که شاخص های واکنش های تب زا را داراست انجام واکنشهای تشخیصی زیر توصیه می شود :

1-      معاینه بالینی کامل جهت رد سایر علل تب و لرز (پنومونی ، عفونت شنت یا فیستول ، عفونت دستگاه ادراری )

2-      انجام کشت خون در زمان واکنش و نیز کشت سایر مایعات بدن یا ترشحاتی که می توانند منبع احتمالی عفونت باشند (و به دنبال معاینه مشخص می گردند ).

3-      جمع آوری مایع دیالیز موجود در دیالیزور(مایعی که در قسمت تحتانی دیالیزور قرار دارد)برای کشت کمی و کیفی باکتریولوژیک

عفونت محل کار گذاری شنت یا کتتر عروقی ، ایجاد سپسیس ، آمبولی سپتیک ریوی ، آندوکاردیت و مننژیت می کند .شایع ترین میکروب ها در این موارد استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک اپیدرمیس می باشند . ولب اگر محل شنت در اندام تحتانی باشد احتمال عفونت با سایر میکروب ها به ویژه باکتریهای گرم منفی وجود دارد . انتقال عفونت از طریق آلودگی متقاطع می باشد .

- اقدامات زیر به کنترل عفونت کمک خواهند کرد :

-          شستن دست ها

-          استفاده از دستکش

- عوارض غير عفوني

1- واكنش هاي حساسيتي و First  use

در اولين مرتبه اي كه از دياليزر استفاده مي شود عوارضي مانند كاهش يا افزايش فشار خون ، تنگي نفس ،سرفه ، پر خوني ملتحمه ،گر گرفتگي ،كهير ،سردرد و درد ناحيه قفسه سينه ،پشت و اندامها شايعتر مي باشد كه به آنها سندرم اولين دور مصرف (first    -  use   syndrome ) گويند . اين واكنش ها با دياليزرها ي كوپروفان 1 بيشتر ديده مي شوند.

در كساني كه داروهاي مهار كننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEI ) مصرف مي كنند واكنش هايي شبه آنافيلاكسي (آنا فيلاكتوئيد ) ايجاد همه گيري مي نمايند. اين واكنش ها طي 10 دقيقه از شروع دياليز اتفاق افتاده و با علائمي مانند تهوع ،كرامپ شكمي ، سوزش ، گر گرفتگي ، تورم صورت يا زبان ، آنژيوادم ،تنگي نفس و هيپوتانسيون همراهند.

2-دمانس ناشي از دياليز (انسفالوپاتي ناشي از دمانس )

- تعريف انسفالوپاتي از دياليز :

1- اختلال تكلم

2- اختلالات تشنجي

3- اختلال در سيستم حركتي

شيوع اين واكنش ها از 4/0 به 1/0 تقليل يافته است ولي ميزان كشندگي اين واكنش ها 21% مي باشد . از طريق تصفيه كامل آب و استفاده از سيستم RO  (همراه يا بدون غير يونيزه كردن ) مي توان اين نوع واكنش ها را كنترل نمود.

برچسب‌ها: دستورالعمل کنترل عفونت در بخش دیالیز دستورالعمل کنترل عفونت در بخش دیالیز...